ตอนที่ 9 Neurophysiological components of muscle balance

ตอนที่ 9 Neurophysiological components of muscle balance

มาต่อกันในตอนที่ 9 นะครับ จากตอนที่แล้ว ผมทิ้งท้ายไว้เกี่ยวกับระบบประสาทที่ทำหน้าที่ในการควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ อันดับแรกเราต้องเข้าใจก่อนว่า สมองมีทั้งเส้นประสาทขาออก และเส้นประสาทขาเข้า ซึ่งทำหน้าที่ในการส่ง และ รับ สัญญาณประสาทเพื่อให้อวัยวะเป้าหมายทำงานได้ตามปกติ และเช่นเดียวกันกับกล้ามเนื้อ ที่ต้องมีการสั่งการ หรือแปลผลจากสมองก่อนว่าเราจะตอบสนองกับมันอย่างไร เราจะทำอะไรต่อไป ซึ่งเราจะเรียกการควบคุมการเคลื่อนไหวเหล่านี้ว่า "Motor Control"

การควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ (Motor control)

การตอบสนองของกล้ามเนื้อ ต่อกิจกรรมใดๆก็ตาม จะมีการแปลผลจากสมองก่อนที่จะสั่งการให้เกิดการเคลื่อนไหว สมองต้องทำการสั่งการลงมายังกล้ามเนื้อจำเพาะส่วน ให้เกิดการทำงานด้วยแรงที่เหมาะสม และเวลาที่เหมาะสม โดยจะเริ่มจากส่วน Stabilizer หรือ monoarticular joint และจากนั้นจะเพิ่มเป็นส่วน Mobilizer หรือ multiarticular joint เป็น การทำงานที่เกื้อหนุนกัน (Synergist)
และในการจัดการการเคลื่อนไหวจะอาศัยกลไก Feed forward ในการปรับเปลี่ยนการทำงานนั้นๆ (Richardson., 1992, Comerford and Mottram., 2001)

จากรูปจะเห็นว่าเมื่อมีการทำการงอแขน สมองจะ Feed forward ให้ Elbow extensor relaxed เพื่อทำให้กล้ามเนื้อ Elbow flexor ทำงานได้ตามปกติ นี้เป็นตัวอย่างคร่าวๆ ของ Feed forward) 

หน่วยยนต์ (Motor Unit)

หลายคนคงคุ้นกับคำว่า motor unit มากกว่าหน่วยยนต์นะครับ แต่ไม่ต้องตกใจครับความหมายมันเหมือนกัน ส่วนประกอบของหน่วยยนต์ประกอบไป ด้วย Motor Neuron หรือเส้นประสาทที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อ และ muscle fiber หรือใยประสาทที่มีเส้นประสาทมาเลี้ยง การทำงานของกล้ามเนื้อจะประกอบด้วยหลายๆ motor unit ที่ถูกสั่งการจากระบบประสาทให้เกิดการเคลื่อนไหว โดยผ่านใยกล้ามเนื้อเพียงสองประเภท คือ Type I และ Type II Fiber (ซึ่งจะพูดถึงในตอนต่อไปครับ) ใยกล้ามเนื้อสองส่วนนี้จะทำงานต่อเนื่องกันไปเป็นระบบ ตัวหนึ่งคลาย ตัวหนึ่งหดตัว สลับกันไปตามกิจกรรมนั้นๆ เพื่อให้เกิดความสมดุล แต่หากใยกล้ามเนื้อส่วนใดส่วนหนึ่ง หรือหน่วยยนต์ใดหน่วยยนต์หนึ่งเกิดความผิดปกติขึ้น จะเกิดการทำงานแทนที่และเป็นดังกลไกเหมือนกับที่กล่าวไปแล้วในบทที่ 8 

บทความในตอนที่ 9 นี้คงทำให้เพื่อนๆ เข้าใจ Motor control และ motor unit มากขึ้นนะครับ และนายชาลีหวังว่าเพื่อๆจะได้ความคิดในการวางแผนการรักษามากขึ้นครับ พบกันใหม่ในตอนหน้าครับขอบคุณครับ

ตอนที่ 8 ความสัมพันธ์ของสมอง ต่อโครงสร้างกระดูกและกล้ามเนื้อ

ตอนที่ 8 ความสัมพันธ์ของสมอง ต่อโครงสร้างกระดูกและกล้ามเนื้อ 

Stability หรือความมั่นคง หลายคนคงคุ้นหูกับคำนี้นะครับ เพราะจะเจออยู่ในหลายๆ ส่วนของร่างกายเลยครับ เช่น core stability joint stability เป็นต้น แต่ความมั่นคงเหล่านี้ สามารถมองได้เป็นหลากหลายมุม ขึ้นอยู่กับว่าเค้า focus ไปที่ตรงไหนเช่น หมอ จะมองที่ตัวโครงสร้างโดยตรงว่า ligament หรือ spine ส่วนไหนที่ผิดปกติ และการ diagnosis จะออกมาในรูปแบบของโรค เช่น Spondylolithesis Spinal stenosis เป็นต้น

    แต่นักกายภาพบำบัดจะมองต่อยอดจากตัวโรคเหล่านี้ เพื่อให้รู้ปัญหาที่แท้จริงของคนไข้ โดยดุจาก พิสัยการเคลื่อนไหว การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่ไม่เท่ากัน เป็นต้น และจะ diagnosis โรคออกมาเป็นอาการสำคัญ เช่น ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังร้าวลงขา เนื่องจาก .... มาเป็นเวลา ... เป็นต้น เพราะฉะนั้นหากนักกายภาพบำบัดไม่สามารถมองหาอาการสำคัญของคนไข้ได้ก็จะไม่สามารถแก้ไขปัญหาของคนไข้ได้ตรงจุด และมีประสิทธิภาพเพียงพอ โดยสามารถสรุปการมองภาวะความไม่มั่นคงของคนไข้ได้จาก Model ดังต่อไปนี้

    สมองจะทำหน้าที่ในการสั่งการให้กล้ามเนื้อทำงาน (active subsystem) ไปพร้อมกับที่สั่งการให้ Spine ทำงาน (passive subsystem) แต่หน้าที่ในการทำงานจะแตกต่างกันออกไป ส่วน passive subsystem จะเป็นส่วน stabilizer เพื่อให้เกิด stability และส่วน active subsystem จะเป็นส่วน mobilizer เพื่อให้เกิด mobility หลังจากที่สมองสั่งการเคลื่อนไหว และเกิดการเคลื่อนไหวเรียบร้อยแล้วนั้น ส่วนของ Active และ Passive subsystem จะทำหน้าที่ในการส่ง feedback มายังสมอง เพื่อทำการปรับเปลี่ยนให้การเคลื่อนไหว Smooth มากขึ้น แต่หากเกิดความผิดปกติของระบบ Active Subsystem สิ่งที่ตามมาคือ สมองจะสั่งให้ร่างกายมีการ compensate movement โดยกล้ามเนื้อโดยรอบ เช่นเดียวกับในส่วนของ Passive subsystem ดังนั้น เมื่อเกิดเหตุการณ์แบบนี้ขึ้น สมองจะทำการจดจำว่าการเคลื่อนไหวใหม่ที่เกิดขึ้นนี้เป็นการเคลื่อนไหวที่ปกติ และทำการเคลื่อนไหวต่อไปเรื่อยๆ จนเกิดอาการบาดเจ็บเรื้อรังขึ้น ดังแผนภาพต่อไปนี้

เพราะฉะนั้นแล้วหากเราสามารถป้องกันการเกิดปัญหาได้ตั้งแต่การแก้ไข compensatory movement ให้กลับมาเป็น Normal movement ได้ปัญหาที่เกิดขึ้นก็จะหายไปครับ แล้วพบกันใหม่ในตอนต่อไปครับ

 Reference : Tidy's physiotherapist - Alan chamberlain, Wendy Munro and Alec Rickard

ตอนที่ 7 Mobility VS Stability

 ตอนที่ 7 Mobility VS Stability

สวัสดีครับวันนี้จะมาแนะนำต่อจากหัวข้อที่ 5 หลังจากที่เราได้ทราบถึงภาวะ Muscle imbalance ไปแล้วเรามาพูดกันต่อถึงเรื่องการทำงานของกล้ามเนื้อโดยรวมกันครับ

    การเคลื่อนไหวภายในร่างกายมนุษย์ เป็นการเคลื่อนไหวที่ค่อนข้างซับซ้อน มีการทำงานของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว และร่วมถึงที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวไปพร้อมๆ กัน
โดยสามารถแบ่งได้เป็น Stability และ Mobility muscle
 
    Mobility muscle คือกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่ในการเคลื่อนไหวเป็นหลัก อาทิเช่น เมื่อเราทำการงอแขน กล้ามเนื้อหลักที่ทำงานคือ Bicep brachii เป็นต้น
    Stabillity muscle คือกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่ในการคงความมั่นคงของกล้ามเนื้อรอบๆข้อต่อที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว เช่น Rotator cuff muscles จะเพิ่มความมั่นคงต่อข้อไหล่เมื่อมีการงอแขน เป็นต้น

    

 

มองเห็นอะไรบางครับ ? สามภาพด้านบนเป็นตัวอย่างการมองคนไข้นะครับว่าถ้าช่วงการเคลื่อนไหวลดลง หรือเพิ่มขึ้นเราควรไปมองที่ตรงไหนก่อน และจะวางแผนการรักษายังไงให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด แล้วพบกันใหม่ตอนหน้าครับ 

Reference : Tidy's physiotherapist - Alan chamberlain, Wendy Munro and Alec Rickard

ตอนที่ 6 : Review app android for Physical therapist

ตอนที่ 6 : Review app android  for Physical therapist 

Review app android  for Physical therapist

ตอนนี้จะเป็นการแนะนำ app เชื่อดัง จากค่าย andriod ดีๆ เพื่อเป็นเครื่องมืออย่างหนึ่งในการสร้างองค์ความรู้ที่ทันสมัยทางกายภาพบำบัดแก่ทุกคนครับ

สำหรับผู้ใช้งานบนอุปกรณ์ Android ฟรี ! ทั้งผู้ใช้มือถือหรือแท็บเล็ต ส่วนจะมี app ดีอะไรบ้างนั้น เพื่อไม่ให้เสียเวลา ถ้าอยากรู้แล้วก็จัดไปเลยครับ

1.    Adobe reader

หลายคนอาจจะรู้จักโดยทั่วไปครับ ว่าเป็น app ที่ดีที่สุดในการอ่านไฟล์ PDF  ซึ่งแอดมินชอบมากเลยครับในการนำมาใช้อ่านไฟล์ Text book หรือไฟล์ PDF ทั่วไปที่เป็นความรู้ทางการแพทย์หรือทางกายภาพบำบัด ทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ  

ซึ่งคุณสมบัติของ app นี้โดยสรุปนะครับ

-      เปิดและอ่านไฟล์ PDF บนอุปกรณ์สมาร์ทโพนและแท็บเล็ต ได้อย่างรวดเร็วและสะดวก

-      สามารถซูมในข้อความหรือภาพสำหรับมุมมองการอ่าน

-      สามารถอ่านในที่มืดด้วยความสะดวกสบายโดยใช้โหมดกลางคืน

-      สามารถไฮไลต์บนข้อความที่สำคัญ

-      แปลงไฟล์ PDF เพื่อ DOC, docx, XLSX หรือรูปแบบ RTF สำหรับการแก้ไขเอกสารได้ง่าย

-      สามารถ Bookmark หน้าที่สำคัญในการกลับมาอ่านทบทวนใหม่อีกครั้ง

ดาวน์โหลด Adobe reader สำหรับ Android

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.adobe.reader&hl=th                     

2.    Anatomy 3D – Anatronica (Free)

                                                        

ถือว่าเป็นสุดยอดของ app ที่เกี่ยวกับ Anatomy โดยอ้างอิงข้อมูลมาจาก Wikipedia และ Gray anatomy เป็นสุดโปรดของแอดมินเลยครับ ในการถือเป็นข้อมูล Anatomy พกพาแบบติดตัว เหมาะสมอย่างยิ่งสำหรับนักศึกษากายภาพบำบัดในการท่องจำและทำความเข้าใจกับ Anatomy หรือสำหรับนักกายภาพบำบัดในการทบทวนความรู้ Anatomy

ซึ่งคุณสมบัติของ app นี้โดยสรุปนะครับ (สำหรับเวอร์ชั่นฟรี)

-      สามารถดู Anatomy ได้เพียง 2 ระบบ คือ กระดูกและกล้ามเนื้อ

-      เป็นภาพ 3D สามารถซูมและขยายภาพ โดยไม่สุญเสียความละเอียดของภาพ

-      สามารถหมุนเจ้าตัวหุ่น Anatomy ได้ 360 องศา

-      ในระบบกล้ามเนื้อ สามารถดู origin  insertion และ action ของกล้ามเนื้อนั้นได้ๆ

-      ในระบบกระดูก สามารถดูคำอธิบายเกี่ยวกับความสำคัญของกระดูกนั้นๆ

-      สามารถค้นหารายชื่อกล้ามเนื้อหรือกระดูกที่เราต้องการ

-      ที่สำคัญข้อมูลใน app นี้มีการอัฟเดตข้อมูลตลอดเวลาครับ

ดาวน์โหลด Anatomy 3D – Anatronica (Free) สำหรับ Android

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.GoodwillEnterpriseDevelopment.Anatronica&hl=th

3.    Physiotherapy Exercises

เป็น app ที่ใช้ในการค้นหาท่าการออกำลังกายที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย Stroke และ Spinal cord injury ซึ่งมีเยอะถึง 950 ท่าด้วยกัน ถือว่าเป็น app ที่สำคัญมากสำหรับนักกายภาพบำบัดในสอน home program ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย

ดาวน์โหลด Physiotherapy Exercises สำหรับ Android

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.exercises.physiotherapy

4.    Physiotherapist

 

 

เป็น app ที่มีการดีไซน์ท่าทางออกกำลังกายให้กับผู้ป่วยที่มีอาการเกี่ยวกับโรคกระดูกสันหลังและนักกายภาพบำบัด ซึ่งมีท่าออกกำลังกายให้เลือกถึง 80 ท่าด้วยกัน โดยแบ่งเป็นหัวข้อ อาทิเช่น Stretching , ท่าทางของ posture ที่ถูกต้อง และเทคนิคการยกของหนัก เป็นต้น

ดาวน์โหลด Physiotherapist  สำหรับ Android

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.bacastudio.physiotherapist_free&hl=th

         ขอขอบคุณภาพประกอบสวยๆจาก Google Play

ตอนที่ 5 ภาวะความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ

ตอนที่ 5 ภาวะความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ

   ความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ (muscle imbalance) คือ ความผิดปกติของการทำงานของกล้ามเนื้อ ซึ่งส่งผลให้ร่างกายเกิดการปรับเปลี่ยนโครงสร้างข้างเคียงให้มีกล้ามเนื้อบางส่วนมาทำงานแทน (compensatation) Richardson ได้ให้คำนิยามของภาวะ muscle imbalance ไว้ว่า " ปัญหาเฉพาะของการทำงานของกล้ามเนื้อที่ทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหว เกี่ยวข้องกับการขาดความสามารถในการควบคุม หรือการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อรอบๆข้อต่อหรือบริเวณโครงสร้างนั้นๆ" (Richardson.,1992)

      ความไม่สมดุลอาจส่งผลให้เกิดความผิดปกติเกิดขึ้น เช่น ภาวะ Hypomobility หรือ Hypermobility ซึ่งส่งผลให้ ช่วงการเคลื่อนไหวลดลงหรือเพิ่มขึ้นก็ได้ เพราะไม่ว่าสภาวะไหนก็จัดเป็นความผิดปกติทั้งสิ้น โดยสาเหตุของการเกิดภาวะดังกล่าวอาจจะเกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อโดยตรง หรือความผิดปกติของระบบประสาทก็เป็นได้ สิ่งที่ตามมาหลังจากเกิดความไม่สัมพันธ์กันของการทำงานของกล้ามเนื้อ เช่น ความผิดปกติของการทรงท่า ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว อาการปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อ เป็นต้น

       ในฐานะนักกายภาพบำบัดเราจำเป็นต้องแยกแยะให้ออกว่าความผิดปกติอะไรที่เกิดขึ้นกับคนไข้บ้าง โดยเปรียบเทียบจากสภาพปกติ หรือความปกติที่ได้ร่ำเรียนมาในหนังสือ ใช้ขั้นตอนทางกายภาพบำบัด SOAP ในการตรวจประเมินและวางแผนการรักษา เท่านั้นยังไม่พอเราควรจะเพิ่ม E หรือการตรวจประเมินซ้ำเข้าไปด้วย เพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพมากที่สุด

ชาลีขอฝากเผื่อใครไม่รู้จัก SOAPE : Subjective Objective Analysis Plan Evaluation (SOAPE)

Reference : Tidy's physiotherapist - Alan chamberlain, Wendy Munro and Alec Rickard